Kocaeli'nin Dilovası ilçesinde geçtiğimiz günlerde meydana gelen ve 6 işçinin hayatını kaybettiği 'Ravive Kozmetik' fabrikasındaki yangın faciasıyla ilgili ön inceleme raporu tamamlandı. Raporda, işverenin asli kusurlu olduğu belirtilirken, bina sahibi, Dilovası Belediyesi, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiyesi, SEDAŞ, SGK ve Çalışma Bakanlığı'nın da tali kusurlu bulunduğu ifade edildi. Peki, bu feci kazanın ardındaki ihmaller zinciri nelermiş?

Yangın Güvenliği Hiçe Sayıldı

Nefes Gazetesi'nden Aytunç Erkin'in haberine göre, bilirkişi heyetinin hazırladığı raporda, fabrikanın iskan belgesi olmadan imalathane olarak kullanıldığı, yangın merdiveni, sprinkler hattı, yangın algılama–alarm sistemi ve topraklama düzeneklerinin bulunmadığı tespit edildi. İşletmenin, yangın güvenlik projesi ve itfaiye uygunluk onayı olmadan üretim faaliyetine başladığı, iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekiminin de görevlendirilmediği vurgulandı. Bu durum, yangın güvenliğinin ne kadar hiçe sayıldığını gözler önüne seriyor.

Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından görevlendirilen bilirkişi heyeti, olay yerinde yaptığı incelemeler ve elde ettiği veriler doğrultusunda, kazanın "çok yönlü bir ihmal zinciri" sonucu meydana geldiğini belirtti. Raporda, gerekli güvenlik önlemleri alınmış olsaydı bu ölçekte bir patlama ve can kaybının yaşanmayacağı vurgulandı. Alevlerin 3–4 dakika içinde binanın tüm katlarına ulaştığı, ön cephedeki camların dışarı fırladığı, metal panellerin büküldüğü ve çatı makaslarının hasar aldığı belirtildi.

İhmaller Zinciri ve Sorumlular

Raporda dikkat çeken diğer tespitler ise şöyle:

• Düzenli yangın tatbikatı yapılmamış, iş güvenliği eğitimi verilmemiş.
• Patlayıcı atmosferlerde kullanılması gereken ex-proof özellikli elektrikli ekipmanlar kullanılmamış.
• Topraklama ve havalandırma gibi temel güvenlik altyapıları eksik.
• Dilovası Belediyesi'nin 2020'de işletmeye ruhsat verdiği ancak yapıya ilişkin iskan izninin, yangın güvenlik onayının ve itfaiye uygunluk raporunun olmaması.

Raporda, işverenin asli kusurlu, bina sahibinin ise tali kusurlu olduğu değerlendirildi. Ayrıca, Dilovası Belediyesi, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiyesi, SEDAŞ, SGK ve Çalışma Bakanlığı, denetim ve gözetim yükümlülüklerini yerine getirmedikleri gerekçesiyle tali kusurlu bulundu. Çalışanların ise tamamen kusursuz olduğu belirtildi.

Sonuç: Önlenebilir Bir Kaza

Raporda, yangının çıkış nedeninin, üretim hattında yer alan etil alkolün kazana aktarımı sırasında oluşan statik elektrik boşalması veya karıştırıcı motoru ve bağlantı ekipmanlarında meydana gelen olası elektriksel kontak deformasyonunun birleşik etkisiyle meydana gelen tutuşma olduğu belirtildi. Ex-proof donanım, etkin topraklama, yeterli havalandırma ve patlayıcı ortam kontrol sistemlerinin bulunmaması, olayın lokal parlamadan iç hacimde basınç artışına ve patlama karakterinde alev yayılımına dönüşmesine neden olduğu vurgulandı. Genel olarak değerlendirildiğinde, olayın birbirini tamamlayan çoklu ihmaller zincirinin sonucu olarak meydana geldiği ve öngörülebilir ve önlenebilir nitelikte bir endüstriyel kaza olduğu ifade edildi.